Saya, sebagai Calon Pemegang Polis/ Calon Tertanggung/ Pembayar Premi atau selaku Orang Tua/ Wali Calon Tertanggung/ ("Saya"), telah mengisi Surat Permintaan Asuransi (SPA) ini dengan benar dan sejujur-jujurnya dan dengan ini pula saya menyatakan serta menyetujui :

1. Semua keterangan yang diberikan di dalam SPA ini dan keterangan lain yang saya sampaikan kepada PT Asuransi Tri Pakarta (selanjutnya disebut TRIPA), tenaga pemasar yang ditunjuk oleh TRIPA adalah benar serta telah sesuai dengan SPA ini (termasuk yang ditulis di dalam kuesioner, formulir, surat pernyataan dan/atau dokumen lainnya yang menjadi kelengkapan dari permohonan asuransi ini) dan tidak ada keterangan dan hal-hal lain yang saya sembunyikan, serta saya sendiri dan/atau mewakili penandatangan SPA ini.
2. Pembayaran premi yang dilakukan oleh saya sebagai kesepakatan atas pertanggungan ini tidak berasal dari maupun digunakan untuk tujuan tindak pidana Pencucian Uang, Pendanaan Terorisme serta Pendanaan Proliferasi Senjata Pemusnah Massal sebagaimana dimaksud dalam Peraturan terkait APU, PPT dan PPPSPM yang berlaku, namun apabila di kemudian hari adanya indikasi pelanggaran atas ketentuan tersebut, TRIPA akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau atas perintah Lembaga Pengawasan, Lembaga Negara yang Berwenang, termasuk melakukan kewajiban pelaporan dan memberikan laporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan. Dalam rangka memenuhi kewajiban Uji Tuntas Nasabah, saya bersedia untuk memberikan data yang diminta sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan saya bersedia untuk melakukan pengkinian data dalam hal terdapat perubahan data di kemudian hari.
3. Dengan ini, Saya mengerti dan memahami bahwa :
   1. TRIPA akan melakukan Pemrosesan Data Pribadi Saya dengan pengertian :
      1. Data Pribadi mencakup semua data dan/atau informasi, termasuk tetapi tidak terbatas pada data dan informasi finansial saya yang tercantum dalam SPA ini, data dan/atau informasi yang saya berikan kepada TRIPA melalui sarana atau pihak manapun dari waktu ke waktu dan data serta informasi yang diperoleh oleh TRIPA dari pihak ketiga manapun. dan;
      2. Pemrosesan atau Memproses mencakup kegiatan pemerolehan, pengumpulan, pengolahan, penganalisisan, penyimpanan, perbaikan, pembaharuan, penampilan, pengumuman, transfer, penyebarluasan, pengungkapan, penghapusan serta pemusnahan Data Pribadi.
   2. Dasar Pemrosesan Data Pribadi saya oleh TRIPA adalah satu atau lebih dari dasar-dasar pemrosesan berikut ini :
      1. Pemenuhan kewajiban perjanjian untuk memenuhi permintaan saya terkait pengajuan SPA dan Penerbitan Polis Asuransi
      2. Pemenuhan kewajiban hukum TRIPA sesuai dengan ketentuan yang berlaku
      3. Pemenuhan Perlindungan kepentingan Pertanggungan saya dan/atau;
      4. Pemenuhan kepentingan yang sah lainnya dengan tetap memperhatikan tujuan, kebutuhan dan keseimbangan kepentingan TRIPA dan saya, masing-masing dasar pemrosesan tersebut adalah sebagaimana diatur dalam perlindungan data pribadi di indonesia.
   3. Tujuan Pemrosesan Data Pribadi saya oleh TRIPA adalah dalam rangka :
      1. Proses pengajuan permohonan Asuransi
      2. Penerbitan Polis Asuransi
      3. Penilaian Risiko Asuransi
      4. Kegiatan Operasional TRIPA
      5. Pengajuan dan Penanganan jika terjadi klaim asuransi termasuk tidak terbatas pada pemeriksaan dan investigasi klaim
      6. Pembayaran Manfaat Asuransi/Klaim
      7. Keperluan Ko-Asuransi termasuk penanganan klaim yang timbul atas Ko-Asuransi
      8. Pelayanan nasabah termasuk penanganan keluhan/ komplain
      9. Pembayaran Komisi jika penutupan hubungan usaha melalui Bank, Agen, Pialang Asuransi/Broker atau lain sebagainya.
      10. Kerjasama dalam rangka penemuan atau pencegahan penipuan serta kejahatan keuangan.
      11. Setiap proses hukum yang melibatkan TRIPA dan/atau tenaga pemasarnya
      12. Kerjasama Reasuransi dan/atau Retrosesi
      13. Menanggapi permintaan Lembaga Pengawasan/ Regulator maupun pihak berwenang untuk melindungi terhadap penipuan, pencucian uang, pendanaan terorisme, pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal atau aktifitas ilegal lainnya serta bertujuan untuk mitigasi perusahaan atas penerapan manajemen risiko perusahaan.
      14. Kepatuhan terhadap perintah pengadilan, hukum dan ketentuan yang berlaku
4. TRIPA hanya mengakui pembayaran Premi yang dilakukan melalui media pembayaran serta ketentuan sebagaimana dimaksud dalam tiap polis asuransi, saya menyadari serta bertanggung jawab secara penuh atas segala risiko yang timbul bilamana saya tidak melakukan pembayaran premi sesuai dengan tata cara pembayaran dimaksud dalam Polis Asuransi tersebut.
5. Pertanggungan Asuransi akan mulai berlaku penuh, apabila hal-hal berikut telah dipenuhi antara lain :
   1. Cover note atau polis telah diterbitkan TRIPA,
   2. Dimulainya jangka waktu pertanggungan sesuai dengan ketentuan dan sebagaimana tercantum dalam ikhtisar polis, dan
   3. Premi dilunasi sesuai dengan ketentuan polis
6. Saya, dengan ini memberi kuasa dan izin kepada TRIPA beserta pihak-pihak yang terlibat baik saat penutupan hubungan usaha maupun pengajuan dan penanganan klaim asuransi untuk mengetahui, menganalisa, mendokumentasikan setiap informasi yang diperlukan.
7. Saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan yang termaktub dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, serta pemberian kuasa yang tercantum dalam SPA ini tidak dapat ditarik kembali dan mengikuti para pengganti/ ahli waris/ pemilik manfaat dan orang yang ditunjuk dan tetap berlaku setelah saya meninggal dunia atau dalam keadaan sakit/cacat atau berada dibawah pengampuan.
8. Adapun salinan (fotocopy) surat kuasa ini sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.
9. Saya menyadari sepenuhnya bahwa TRIPA memiliki hak untuk menolak/ menerima, membatalkan/ mengubah (dalam hal ini termasuk untuk menambahkan/ mengurangi) ketentuan dalam perjanjian pertanggungan ini termasuk antara lain untuk menentukan bahwa apabila calon tertanggung/ calon pemegang polis/ pembayar premi ditolak kepesertaannya oleh TRIPA, maka seluruh premi yang dibayarkan dikembalikan tanpa dikurangi biaya.
10. Saya mengerti bahwa dalam kapasitas saya sebagai calon tertanggung/ calon pemegang polis/ pembayar premi, saya dapat membatalkan permohonan ini dan berhak untuk menerima premi yang sudah dibayarkan setelah dikurangi biaya-biaya jika ada.
11. Saya sadar dan telah mengetahui serta memahami sepenuhnya produk yang akan dibeli dan segala risiko atas produk tersebut berdasarkan SPA.
12. Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana TRIPA melindungi data pribadi dan hak-hak saya dengan mengakses tautan berikut : https://www.tripakarta.co.id
13. Saya mengakui dan menyetujui bahwa SPA ini dapat ditandatangani dengan tanda tangan elektronik (baik seluruhnya atau sebagian), yang harus dianggap sebagai tanda tangan asli untuk semua tujuan dan yang memiliki kekuatan hukum yang sama dengan tanda tangan asli (basah).
14. Saya mengakui dan menyetujui bahwa, dalam setiap proses hukum dalam setiap hal yang sehubungan dengan SPA ini dan/atau produk asuransi dan/atau permohonan ini, saya secara tegas mengesampingkan setiap hak untuk :
    1. Mengajukan pembelaan atau pelepasan tanggung jawab/ kewajiban
    2. Membatalkan SPA ini, atas alasan penandatanganan SPA ini oleh saya dengan tanda tangan elektronik.
15. Dengan menandatangani SPA, maka saya telah menyetujui Pernyataan dan Kuasa ini serta setiap hal lainnya yang tercantum dalam SPA.