Tripakarta

Kode Referal

Jenis Asuransi Kebakaran

Nama Pemilik Objek Pertanggungan

NIK

Nomer Telepon

Periode Pertanggungan Asuransi (Bulan)

Tanggal Dimulainya Asuransi

Objek/Okupasi yang dipertanggungkan

Kelas Konstruksi Bangunan

Alamat letak objek yang di pertanggungjawabkan

*PNG or JPG format

Provinsi

Alamat Jalan

Nilai Bangunan Tanpa Pondasi

Nilai Perabot

*PNG or JPG format